不知你有沒有發(fā)現(xiàn)，身邊越來越多的人開始接受機器人手術(shù)。

       “我之所以選擇手術(shù)機器人輔助腹腔鏡手術(shù)，是因為醫(yī)生說機器人可以讓傷口更小、恢復更快、術(shù)后出血也更少等優(yōu)勢。怎能不心動？盡管醫(yī)保不能報銷這4萬多元的機器人輔助部分費用，但考慮到康復效果及創(chuàng)口，還是選擇了機器人輔助手術(shù)。” 一位在北京大學第一醫(yī)院做完泌尿外科機器人切除腎錯構(gòu)瘤手術(shù)的患者告訴36氪。

       據(jù)她回憶，術(shù)后第二天疼痛感明顯好轉(zhuǎn)，第三天便能自行下床和小步走動了，第五天更可獨立完成繞病房3公里的走動。康復效果明顯加快，比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的病友快了不少。

       另一位曾做過腰椎單節(jié)段椎間盤摘除固定融合手術(shù)的患者，在“歐博士”脊柱機器人輔助下，第二天同樣能下地走路、活動，康復效果明顯。

       其主治醫(yī)師對36氪回憶道，以往有患者由于脊柱腫瘤生長而導致脊柱嚴重不穩(wěn)，若用傳統(tǒng)手術(shù)，則需要醫(yī)生置多顆釘子來固定脊柱，但這會導致創(chuàng)面較大。有機器人后，精準性提高很多，醫(yī)生便可以閉合打釘。通過固定脊柱穩(wěn)定性為目的來置釘，不用全部切開，機器人就可以通過經(jīng)皮把釘子打進去。醫(yī)生也可只針對腫瘤瘤體切一個小切口就能處理完畢。最終，患者的損傷面積比傳統(tǒng)手術(shù)減少近1/3。

       正是看到了這個明顯趨勢，手術(shù)機器人龍頭天智航、微創(chuàng)醫(yī)療機器人在過去一年內(nèi)先后完成了IPO上市。有了二級市場頭部企業(yè)的牽引，一級市場也得到資本加碼，融資加速。從數(shù)據(jù)來看，最近2年完成融資的國產(chǎn)手術(shù)機器人企業(yè)有53家，一半發(fā)生在2021年。值得一提的是，這其中獲得過億融資的超過10家，融資總額近百億元。

       同時，海外巨頭的并購潮，也讓行業(yè)看到了強者愈強局面。除了資本層面，多家手術(shù)機器人的臨床實驗也有很多起色，比如山東威高旗下“妙手”已于2021年下半年獲批上市。這些都讓投資人和大眾看到手術(shù)機器人步入手術(shù)室的前景越來越清晰可見，且逐漸成為被廣泛關(guān)注的焦點。

       36氪在經(jīng)過多方深度交流后，試圖通過本文回答：

       1.與傳統(tǒng)手術(shù)相比，機器人的輔助為醫(yī)生及患者帶來什么變化？

       2.目前手術(shù)機器人行業(yè)研發(fā)的核心難題是什么？
       
       3.手術(shù)機器人的商業(yè)化落地情況如何？商業(yè)價值的決定性因素及關(guān)鍵因素分別是什么？廠商如何突破？

       4.投資機構(gòu)為何紛紛加碼血管介入機器人賽道？這個賽道會不會是“大黑馬”？


       三大優(yōu)勢

       在醫(yī)療領(lǐng)域，一直存在醫(yī)生資源緊缺而患者只增不減難題。如何應(yīng)對這些需求，以及手術(shù)病例復雜度的增加。使用手術(shù)機器人輔助醫(yī)生進行手術(shù)首先就可以提高醫(yī)療資源效率，比如縮短正常手術(shù)的操作時間。

       1.縮短手術(shù)時間

       “在醫(yī)療條件差一些的偏遠地區(qū)，因為手術(shù)量少和醫(yī)療資源不足的原因，可能一臺全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)需要一個半小時以上。發(fā)達地區(qū)大型三甲醫(yī)院的醫(yī)生一般介于70-90分鐘。”深圳骨圣元化智能有限公司董秘尤源告訴36氪，手術(shù)時間越長，越容易導致醫(yī)生疲勞、患者因傷口暴露時間長而引起感染等風險。因此，提高正常手術(shù)效率就顯得格外重要。

       所以，廠商也會把機器人在臨床試驗中縮短的時間長短作為重要指標。2020年12月31日，元化智能的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)機器人就順利完成臨床試驗，并在第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院進行了一場真實手術(shù)全程直播。“整臺手術(shù)從切皮到縫皮，全過程只耗時64分鐘。” 而三甲醫(yī)院醫(yī)生傳統(tǒng)徒手完成手術(shù)則需要70-90分鐘。尤源說道。

       在另一骨外科脊柱手術(shù)科目中，機器人也起到同樣作用。“2018年，國產(chǎn)脊柱手術(shù)機器人‘歐博士’在我院進行了臨床試驗，此后共完成20臺手術(shù)。機器人輔助我后的手術(shù)時長比原來縮短近1小時，只需要1.5小時，并且術(shù)中的X線照射減少了高達80%。”深圳市第二人民醫(yī)院脊柱外科周文鈺主任醫(yī)師告訴36氪。

       當然，機器人對于手術(shù)的時間縮短程度，還取決于手術(shù)難度和總體時長。

       深圳市人民醫(yī)院脊柱外科主任醫(yī)師教授楊大志對36氪補充道，越大型手術(shù)，使用機器人輔助手術(shù)縮短時間越明顯。但如果只是一場簡單的骨外科手術(shù)，醫(yī)生憑借經(jīng)驗和嫻熟手法就能做好，時間也用不了超過半小時。那醫(yī)生應(yīng)該就更傾向傳統(tǒng)手術(shù)，畢竟機器開機準備時間都要30分鐘。

       2.提高精準度

       手術(shù)機器人縮短時間只是一方面，更重要的還是提高手術(shù)精準度。楊大志以脊柱機器人為例進行了解釋，在傳統(tǒng)手術(shù)中，對于脊柱置釘?shù)姆椒ㄊ轻t(yī)生在術(shù)前規(guī)劃好打釘角度。但置釘時，醫(yī)生靠人工難免導致角度發(fā)生點偏差，正常醫(yī)學誤差介于2-3毫米（mm）。

       但在以色列Mzaor Robotics公司生產(chǎn)的脊柱機器人”Renaissance“機器人輔助下，6枚鈦釘在15分鐘內(nèi)就可以完成置入。工作站監(jiān)視系統(tǒng)也顯示，實際置釘與規(guī)劃釘?shù)雷畲笳`差僅0.37mm，比1mm都小。“所以機器人在置釘輔助過程中，能更精準地減少誤差，避免損傷”。楊大志說。

       3.讓手術(shù)更標準、更規(guī)范

       在傳統(tǒng)手術(shù)中，比較依賴醫(yī)生長年積累的手感經(jīng)驗。如果使用機器人，便可以在術(shù)前為醫(yī)生提供更精準操作范圍。

       一位骨科手術(shù)機器人廠商高管向36氪透露，“骨科手術(shù)醫(yī)生從事的更像“木匠活”，一名醫(yī)生從早到晚最多安排5-6臺手術(shù)。長時間專注難以保證每臺精準度，使用機器人能降低精確度方差，保證每臺手術(shù)的標準化與規(guī)范化。” 這有利于偏遠地區(qū)醫(yī)生，哪怕只是新手，也能在機器人輔助下穩(wěn)定在與三甲醫(yī)院相當水平區(qū)間。

       所以對于新手，如果能利用好機器人的輔助，可以縮短醫(yī)生培訓、學習曲線，讓醫(yī)生盡快掌握手術(shù)流程及操作。據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，一名專注膝關(guān)節(jié)手術(shù)的醫(yī)生需要具備12至15年臨床經(jīng)驗，才能操作一臺手術(shù)。機器人介入后，一個只有5至7年臨床經(jīng)驗的醫(yī)生就能主導一臺癌細胞手術(shù)。

       在術(shù)中測量方面，機器人的智能多模態(tài)測量系統(tǒng)能起到很好評估作用。以膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例，柳葉刀機器人總經(jīng)理黃志俊表示，柳葉刀手術(shù)機器人配置了一個評估韌帶張力的定量測量系統(tǒng)，幫助醫(yī)生在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中更直觀、精準及全面的對軟組織動態(tài)平衡做出評估。但如果缺乏測量系統(tǒng)，可能導致醫(yī)生對病人左右兩側(cè)膝關(guān)節(jié)的張力平衡評估出現(xiàn)較大誤差，進一步影響患者術(shù)后康復和行走步態(tài)，造成步行疼痛感。

       醫(yī)工結(jié)合難，需要復合型人才

       在優(yōu)勢之外，我們也要看到機器人急需解決的痛點。特別是在醫(yī)工結(jié)合方面，這個環(huán)節(jié)徹底解決了才能更貼近醫(yī)生臨床需求。核心還是在團隊背景和醫(yī)工理念融合方面。

       以脊柱機器人為例，國內(nèi)的天智航“天璣”系列機器人，在手術(shù)中主要負責置釘環(huán)節(jié)。多位業(yè)內(nèi)人士向36氪透露道，天智航的“天璣”參與率大概在30%，所以其開機次數(shù)不高，進而影響到耗材收入。有骨科醫(yī)生進一步表示，“與美敦力等國外骨科手術(shù)機器人相比，天智航機器人在使用感方面還有待提升”。

       一臺手術(shù)機器人的核心構(gòu)成包括機械臂與AI系統(tǒng)等，這是工科層面；除了工科，還有門檻高的醫(yī)學層面。所以如何流暢融合工科和醫(yī)學，使得團隊具備臨床醫(yī)學、硬件工程師、軟件算法工程師等復合型背景，就成為重要課題。

       因此，團隊背景多元化就成為投資人重點考量標準。東方富海一位投資人告訴36氪，在項目調(diào)研期間，投資人會特別關(guān)注團隊是否具備醫(yī)學背景及相關(guān)研究成果的人才，尤其是否有多年實操經(jīng)驗的醫(yī)生人才。

       這也是為什么愛博醫(yī)療要和華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院進行深入合作。該院醫(yī)生郭飛告訴36氪，作為神經(jīng)介入醫(yī)生，他常以技術(shù)顧問角色向愛博醫(yī)療的產(chǎn)品經(jīng)理、工程師們傳達醫(yī)生手術(shù)需求、以及試用樣機產(chǎn)品并給予反饋建議。通過反反復復磨合，才能讓血管介入機器人滿足醫(yī)生需求，保證流暢度和精準度。

       黃志俊補充認為，在機器人產(chǎn)品設(shè)計過程中，廠商不僅要做到軟件算法與硬件之間的配合精準，還要在臨床應(yīng)用中實現(xiàn)持續(xù)、穩(wěn)定、高可靠性輸出。

       “比如在評判髖關(guān)節(jié)手術(shù)機器人的精準度時，需要著重看關(guān)節(jié)假體的前傾角與外展角是否精準地安放在安全區(qū)域內(nèi)。目前，醫(yī)生在不使用機器人輔助的情況下，精準度大約為50%-70%。而根據(jù)我們的臨床數(shù)據(jù)結(jié)果，使用機器人輔助后精準度能到95%以上。”黃志俊補充道，這說明機器人在最初設(shè)計環(huán)節(jié)對臨床實際情況進行充分的考量，才能促進手術(shù)機器人對不同的臨床患者均發(fā)揮最大作用。

       若醫(yī)工融合難題進一步突破，手術(shù)機器人的實用性、安全性及精準性等指標得到加強，隨著耗材集采價格的進一步降低，數(shù)家手術(shù)機器人廠商對36氪表示，未來手術(shù)機器人將有望成為大部分科室的勞動工具。唯邁醫(yī)療CEO楊賀說道，“從大趨勢來看，手術(shù)機器人將會變成一個標準化的勞動工具” 。

       商業(yè)價值決定因素——產(chǎn)品力、 渠道

       在盈利模式上，手術(shù)機器人依靠“設(shè)備+耗材+服務(wù)”，其中耗材占大部分。“達芬奇”手術(shù)機器人最典型，早期靠機器人占據(jù)科室，后續(xù)靠耗材支撐70%營收。

       國內(nèi)的天智航脊柱機器人產(chǎn)品“天璣”，雖然目前裝臺量超過100臺，主要用于全國范圍內(nèi)的三甲醫(yī)院，但是使用頻率并不高。“只有當手術(shù)難度較高、復雜度高的時候，醫(yī)生才考慮使用機器人來輔助”，一位醫(yī)護人員表示。

       尤源認為，“現(xiàn)有的骨科手術(shù)機器人的商業(yè)模式是否跑通并形成穩(wěn)定盈利，還需要時間驗證。骨科機器人的價值主要由產(chǎn)品實力決定，關(guān)鍵在于是否能真正解決臨床痛點問題。比如減少患者術(shù)中出血量，縮短康復時間、減少術(shù)后炎癥等，這些都考量產(chǎn)品的核心能力”。因此，產(chǎn)品力決定商業(yè)價值。

       黃志俊補充表示， 在臨床效果上表現(xiàn)出色，并能滿足醫(yī)生在手術(shù)中真實需求的產(chǎn)品才能突圍而出。未來核心競爭力和商業(yè)化落地進度主要靠產(chǎn)品臨床效果說話，要能切實解決醫(yī)生在手術(shù)過程中的操作痛點。

       除此之外，還有一個決定商業(yè)價值的關(guān)鍵性因素不可忽略——渠道。

       并購就是一種很好渠道。以天智航對標的國外巨頭美敦力為例，旗下脊柱外科智能導航機器人MAZOR X于2021年8月在國內(nèi)上市，前后就經(jīng)歷過很多次并購。





       事實上，美敦力曾公開傳達過對國內(nèi)市場的看好。美敦力全球高級副總裁、大中華區(qū)總裁顧宇韶就曾表示，手術(shù)機器人是中國企業(yè)有望實現(xiàn)彎道超車的一個細分賽道。“也許第一代產(chǎn)品還有差距，但第二代、第三代就有可能看到領(lǐng)先的國產(chǎn)手術(shù)機器人平臺出現(xiàn)，時間預計5-10年。”

       作為投資人，東方富海投資人吳迪對36氪坦言，首先從技術(shù)角度看，初創(chuàng)公司需要能達到市場應(yīng)用級別水平；其次，渠道和價格優(yōu)勢也非常重要。微創(chuàng)醫(yī)療機器人成為國內(nèi)巨頭，與其產(chǎn)品業(yè)務(wù)覆蓋廣、進入市場早、具備先發(fā)優(yōu)勢（話語權(quán)）有緊密聯(lián)系。

       “在技術(shù)上，國內(nèi)初創(chuàng)企業(yè)不一定要完全超越國外巨頭。但有一點必須要保證，那就是手術(shù)機器人的精準度和安全性，并滿足醫(yī)生需求和使用習慣。并且在渠道方面要具備自身開拓能力和優(yōu)勢，比如醫(yī)院資源等。”

       在渠道薄弱情況下，初創(chuàng)企業(yè)若要實現(xiàn)商業(yè)化落地，初創(chuàng)企業(yè)可考慮的商業(yè)化模式有兩種：第一種是與巨頭合作，包括技術(shù)合作、資本并購；第二種是可考慮先主攻日本、歐洲等國外市場，在國外取得相關(guān)銷售資格后，再回到國內(nèi)開拓市場。就較容易被國內(nèi)醫(yī)院和醫(yī)生認可接受。不過，這種路線對公司本身技術(shù)能力、產(chǎn)品指標等方面要求非常高。

       值得關(guān)注的是，產(chǎn)品研發(fā)實力與商業(yè)化落地，這兩者緊密聯(lián)系，互相依賴。

       一位國內(nèi)知名手術(shù)機器人廠商研發(fā)總監(jiān)對36氪直言道，“除了產(chǎn)品研發(fā)以外，公司能產(chǎn)生多大的價值，主要看其產(chǎn)品落地銷售情況。因為只有在商業(yè)模式成功、得到醫(yī)生和患者手術(shù)數(shù)據(jù)反饋后，才能幫助產(chǎn)品進行下一步更好的迭代，這兩者形成一個閉環(huán)”。

       一年估值漲3倍 血管介入或成“黑馬”

       在手術(shù)機器人的三大細分賽道，骨科和腔鏡都已經(jīng)誕生巨頭，分別是骨科的史賽克MAKO、美敦力Mazor X、天智航“天璣”；腹腔鏡的“達芬奇”（直覺外科公司）、微創(chuàng)醫(yī)療機器人。唯獨血管介入沒有出現(xiàn)巨頭。

       正因為格局未定，所以才有可能在起步晚、滲透率低的情況下跑出新巨頭。具體從需求看，2020年國內(nèi)PCI（冠狀動脈介入手術(shù)）手術(shù)臺數(shù)為140萬臺左右，年增速保持10%-15%，空間大；除此之外，醫(yī)學影像產(chǎn)業(yè)與導管等耗材材料的進步帶來了臨界點。

       早在2000年，心臟介入手術(shù)就在國內(nèi)開始推行，三甲醫(yī)院也才能開展心臟支架搭建這一類手術(shù)。但腦血管的神經(jīng)介入手術(shù)在2015年后才逐步發(fā)展。醫(yī)療影像學也就是在此期間，從早期的CT發(fā)展到DSA（數(shù)字減影技術(shù)）誕生。

       “以前我們的老師常用叩診錘敲等間接診斷方式來判斷病人患病類型，比如是腦出血還是腦梗塞。但這種傳統(tǒng)方式的誤診率很大。”郭飛回憶道。在CT、DSA技術(shù)誕生后，可直接通過造影設(shè)備來判斷病因，進而給出治療方案。

       有了DSA設(shè)備后，醫(yī)生先將造影劑注射入病人體內(nèi)，然后用機器拍照血管畫面，同時數(shù)字剪影機把造影劑的密度記憶下來。密度不一樣的部分就全部減掉，只剩下一個醫(yī)生需要觀察的血管影像。

       在血管介入機器人所需要的導管、導絲材料端，更是驚人進步。比如其中的微導絲直徑小于等于0.021英寸，能安全進入人體血管，并可彎曲地移動至手術(shù)需要操作位置，避免滑破血管等風險。所以當新材料、醫(yī)療影像學以及循證醫(yī)學三者都取得迅猛進步時，一輪醫(yī)療創(chuàng)新浪潮蓄勢待發(fā)。傳統(tǒng)的手術(shù)術(shù)式也將因手術(shù)機器人的應(yīng)用而被顛覆。



       資本也是看到這些變量，所以瘋狂砸錢。

       不可忽略的是，血管介入手術(shù)門檻較高，因為設(shè)備操作復雜，大多是腔內(nèi)與血管內(nèi)手術(shù)。這些手術(shù)所要求的精度高，難度大，培養(yǎng)新人則主要靠師傅傳授徒弟方式，時間成本高，需要幾年甚至十年時間。

       其次，手術(shù)中會受到輻射，長期的輻射肯定對身體造成不同程度的傷害。郭飛醫(yī)生向36氪舉了一個例說明其危害，在從業(yè)多年后，發(fā)現(xiàn)很多長期從事介入的醫(yī)生有脫發(fā)情況，他自己的白發(fā)大多集中在左半邊腦袋，很少見到在右邊腦袋的。這很可能就是因為傳統(tǒng)手術(shù)時，設(shè)備與病人頭部一般放置在醫(yī)生左邊，直接對左半邊身體產(chǎn)生較大輻射。

       為了防止輻射，術(shù)中醫(yī)生需穿上重達10余公斤的鉛衣。如果是夏天，還沒開始手術(shù)就全身濕透。加上疫情后還要加穿防護服，一場幾十分鐘的手術(shù)下來，整個人都會虛脫。所以為了從根本上消除長期輻射和鉛衣負重對醫(yī)生傷害，就需要機器人輔助。

       目前專注血管介入機器人研發(fā)的廠商主要有唯邁醫(yī)療、奧朋醫(yī)療、愛博醫(yī)療等。

       剛完成超3億融資的唯邁醫(yī)療自主開發(fā)了介入手術(shù)機器人——ETcath，其曾于2021年在首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院完成國產(chǎn)介入機器人首例PCI （冠狀動脈介入手術(shù)）。手術(shù)過程中，由醫(yī)生在監(jiān)控室操作端操縱手柄，ETcath血管介入機器人在手術(shù)室對患者進行手術(shù)。機器人通過精準操縱導絲的前進和后退，同時對導絲旋轉(zhuǎn)的角度更精確操控，以此來提高手術(shù)安全性與效率。

       負責該例手術(shù)的周玉杰教授表示，“采用ETcath輔助手術(shù)，能最大程度避免X射線輻射傷害，整個手術(shù)過程中導絲操控、球囊傳遞、支架送入以及IVUS導管推送均由ETcath血管介入機器人完成”。

       對于未來新趨勢，唯邁醫(yī)療CEO楊賀認為有兩方面，第一是擴展機器人的臨床適用范圍，比如從心血管、腦血管再擴展到大血管；第二就是智能化的提升。

       所以血管介入機器人企業(yè)的估值，也跟隨技術(shù)突破水漲船高。2020年，愛博醫(yī)療的第一代血管介入機器人原理樣機完成研發(fā)，當時其估值僅約2億元。一年后完成工程樣機2.0版本，估值就翻3倍至7億元。

       對此現(xiàn)象，吳迪認為，由于血管介入機器人本身研發(fā)門檻高，要求臨床試驗標準極高、技術(shù)迭代空間大。因此，公司估值不能單一地以發(fā)展速度或營收來衡量。如果愛博醫(yī)療順利獲得三類醫(yī)療器械注冊證，將具備十倍以上的潛在增值空間 ，以2億估值為準到20億的空間。

       不過，有投資人認為，距離真正普及投入到臨床應(yīng)用，血管介入機器人還需要大約5年。

       而楊賀的觀點是，2022年將會是血管介入機器人的元年，前面市場教育需要1-2年，后面3-5年將會步入加速發(fā)展期，成為醫(yī)生標準化的使用工具。由于三甲醫(yī)院具有一定的示范效應(yīng)，當大部分三甲醫(yī)院開始應(yīng)用后，其他級別的醫(yī)院很快也會跟上節(jié)奏。

       縱觀醫(yī)療機器人，全行業(yè)介入機器人除了具備醫(yī)療機器人獨有的精準自動化等優(yōu)勢，還有一個其他醫(yī)療機器人不具有的優(yōu)勢就是對醫(yī)師個人健康的保護，所以介入機器人市場將會是雙重動力。另外，該領(lǐng)域目前全球還處于萌芽期，楊賀表示，“以唯邁醫(yī)療等血管介入機器人企業(yè)代表國產(chǎn)力量參與到這個過程中，既是巨大的市場商機也是極大的國產(chǎn)突破。意味著國產(chǎn)高端醫(yī)療設(shè)備公司由追趕替代逐步進化為引領(lǐng)突破”。

       隨著集采的開展，只依賴耗材的廠商利潤空間受到明顯擠壓。所以在這一趨勢下，更多集研發(fā)、生產(chǎn)及銷售耗材的廠商開始研發(fā)手術(shù)設(shè)備。

       “事實上，在介入手術(shù)領(lǐng)域里，不僅奧朋醫(yī)療、唯邁醫(yī)療等在做手術(shù)機器人，大公司如微創(chuàng)醫(yī)療機器人等也在專注研發(fā)，并計劃把機器人與耗材結(jié)合在一起進行銷售，以提高耗材的利潤保障。再者，耗材廠商本身就積累了一定的銷售資源，具備渠道優(yōu)勢”，上述研發(fā)總監(jiān)對36氪說道。

       綜上，相信未來血管介入機器人領(lǐng)域一定會誕生像達芬奇機器人、史賽克MAKO一樣的巨頭。